附件2                        (本表如不敷使用請自行複印)
活力城市、快樂技職-臺北市102年寒假國中生職業輔導研習營報名表	
校名		班級		座號		
姓名		性別	□男  □女	餐食	□葷 □素	
身分別	□一般  □原住民  □身心障礙 □中低收入戶 □低收入戶	
聯絡電話		
報名志願序	第1志願	辦 理 學 校:_________________，研 習 日 期:_____________________
營 隊 編 號:_________________，名       稱:_____________________	
	第2
志願	辦 理 學 校:_________________，研 習 日 期:_____________________
營 隊 編 號:_________________，名       稱:_____________________	
	第3
志願	辦 理 學 校:_________________，研 習 日 期:_____________________
營 隊 編 號:_________________，名       稱:_____________________	
緊    急
連絡電話		備    註
   （特殊狀況）		
家長簽章		導師簽章		輔導教師簽章		
說明	一、活動費每人每日新臺幣100元整，中低收入戶、低收入戶得免繳，請連同報名表交各校輔導室。
二、活動期間學生午餐由承辦學校供應。
三、報名經錄取後，不得因任何理由要求退還活動費。
四、研習日期不衝突時，可以同時報名若干研習營。研習日期衝突時，依志願序
    錄取，但該志願人數過多時，不保證一定錄取。
五、報名錄取後不得頂替轉讓，各研習營不受理臨時報名。
六、研習時間原則為每日上午8時10分至下午4時10分止，實際依各校所訂定時間辦理。
七、參加學生請於活動期間自行備妥健保IC卡。	
※備註：參加學生請向各校輔導室索取報名表，填妥後連同應繳之活動費用逕向各該校輔導室報名。
報名日期：101年11月08日(四)至11月21日(三)止。